Vaccinarsi contro il Covid-19: doveri morali, responsabilità collettiva e intervento dello Stato

Vaccinarsi è una responsabilità etica, ma ci sono forti ragioni per sanzionare tale responsabilità con vincoli legali. Pubblichiamo un estratto dal volume "Etica dei vaccini. Tra libertà e responsabilità" a cura di Marco Annoni in questi giorni in libreria per Donzelli.

Alberto Giubilini

Vaccinarsi è una responsabilità etica, ma ci sono forti ragioni per sanzionare tale responsabilità con vincoli legali. Questo non significa necessariamente rendere illegale il rifiuto del vaccino. Ma significa che un intervento dello Stato è moralmente non solo giustificato, ma richiesto, per avere una campagna vaccinale efficace ed equa. Efficacia ed equità sono indispensabili in una situazione di emergenza come quella della pandemia attuale. Il successo della campagna vaccinale farà la differenza fra la vita e la morte di molte persone, sia per le conseguenze del Covid-19, sia, soprattutto, per le conseguenze devastanti dei lockdown indiscriminati. Come vedremo, l’equità non è un aspetto secondario perché l’equità non ha soltanto un valore intrinseco, ma anche un valore strumentale: politiche eque sono anche politiche con maggiori probabilità di successo.

La relazione tra obblighi morali e obblighi di legge è complicata, ma nel caso dei vaccini, e del vaccino contro il Covid-19 in particolare, ci sono forti ragioni per un obbligo etico di vaccinarsi e per una qualche forma di limitazione legale, almeno per certi gruppi della popolazione, al rifiuto del vaccino.

Vediamo i due aspetti in sequenza, prima di esaminare la loro relazione.

L’etica ha a che fare con decisioni che coinvolgono gli interessi di altre persone e della collettività, e non solo gli interessi di chi prende quelle decisioni. in questo senso, vaccinarsi è una scelta etica perché non riguarda solo se stessi.

In primo luogo, con la vaccinazione si proteggono gli altri intorno a noi da malattie infettive che rappresentano rischi elevati per la salute e la vita di queste persone. Se il Covid-19 ci ha posto davanti in maniera molto evidente tale pericolo e tale necessità di protezione, non dimentichiamo che malattie come morbillo o anche l’influenza, per cui vaccini esistono da decenni, pongono rischi per la salute e la vita soprattutto di bambini (nel caso del morbillo) e anziani (nel caso dell’influenza). i rischi e costi individuali dei vaccini sono estremamente piccoli, il danno che si può prevenire molto grande, e vi è dunque proporzionalità tra ciò che si richiede all’individuo e il beneficio che se ne ricava. Un principio di prevenzione del danno, cardine della tradizione liberale milliana, unito a un principio di easy rescue forniscono dunque una prima giustificazione generale di un obbligo morale a vaccinarsi.

in secondo luogo, con la vaccinazione si contribuisce a un bene pubblico estremamente importante come l’immunità di gregge o, laddove l’immunità di gregge non è raggiungibile (come nel caso del Covid-19 finché la disponibilità di vaccini resta scarsa), si contribuisce a creare un livello il più alto possibile di immunità a livello collettivo. Questo è l’unico modo di proteggere coloro che per ragioni mediche o per limiti di età non possono (ancora) essere vaccinati in modo sicuro. Come per molti beni pubblici, anche l’immunità di gregge, o in ogni caso un alto livello collettivo di immunità, richiede uno sforzo collettivo. Qui la responsabilità è in primo luogo collettiva [1]. Quello di responsabilità collettiva è un concetto filosofico complesso, sia in termini teorici che in termini di implicazioni etiche. Senza scendere in troppi dettagli, quello che qui possiamo dire è che la responsabilità collettiva genera un’esigenza etica di distribuire gli oneri in modo equo tra i membri della collettività in questione. Esiste un dovere individuale di vaccinarsi perché il mio vaccinarmi rappresenta il modo di dare il mio equo contributo. Chi non si vaccina viene meno a un dovere etico di contribuire in modo equo a una responsabilità collettiva e, nella misura in cui gli altri membri della comunità creano un livello alto di immunità collettiva, viene meno al dovere di non fare del free-riding. Lo si vede bene in questa situazione di emergenza, dove la vaccinazione di massa è giustamente presentata come la via d’uscita dalla pandemia, e dove chi rifiuta il vaccino anti-Covid-19 di fatto non contribuisce all’uscita dalla crisi, ma beneficia del fatto che gli altri si vaccinano. Se gli altri non si vaccinassero, ci sarebbe un costo collettivo aggiuntivo (o da lockdown, o da Covid-19, o da entrambi) che anche chi rifiuta il vaccino pagherebbe.

Alcuni obblighi morali sono anche obblighi di legge. Questo include anche obblighi di contribuire in modo equo a certe responsabilità collettive e a certi beni pubblici. Lo stesso approccio liberale milliano richiede, in un passo del saggio Sulla libertà di John Stuart Mill forse meno frequentato del celebre passo sul principio del danno, un dovere che può essere imposto dallo Stato di condividere in modo equo gli oneri richiesti a livello collettivo per prevenire danni agli individui [2]. L’esempio più ovvio è la tassazione. Ognuno di noi ha un dovere di pagare le tasse non tanto perché faccia differenza se una persona in più o in meno le paga (nella quasi totalità dei casi, non fa alcuna differenza), ma perché è giusto che ognuno dia il suo equo contributo al bene pubblico (o alle risorse economiche con cui si finanziano importanti beni pubblici, come sanità, istruzione, trasporto, e via dicendo). L’equità ha un valore intrinseco, ma anche un valore strumentale. Un sistema equo consente di minimizzare il cosiddetto problem of assurance: gli individui sono più inclini a dare il proprio contributo a un bene pubblico se hanno sufficiente rassicurazione che gli altri daranno il loro contributo allo stesso modo (per esempio, molti sono meno inclini a pagare le tasse quando vengono a sapere che altre persone non le pagano) [3]. L’intervento dello Stato può fornire questa rassicurazione nel momento in cui impone penalità per chi omette di contribuire.

È vero che non tutti gli obblighi morali si traducono in obblighi legali. Ma quando il bene pubblico in questione è sufficientemente importante per la comunità chiamata a produrlo o preservarlo [4], il costo per l’individuo è sufficientemente basso e proporzionato al bene in questione, e c’è esigenza che una porzione significativa contribuisca affinché tale bene sia raggiunto, ci sono forti ragioni per tradurre l’obbligo morale in un obbligo legale. Tasse e vaccini soddisfano allo stesso modo queste tre condizioni. Se accettiamo che queste siano condizioni sufficienti per giustificare l’introduzione di obblighi di legge, allora qualche forma di obbligo legale di vaccinazione è giustificata nella stessa misura l’imposizione della tassazione lo è [5].

In termini generali, tutto questo discorso si applica anche al vaccino contro il Covid-19, e anzi l’argomento in questo caso potrebbe essere più forte che nel caso di altre malattie infettive. il danno che il Covid-19 e le strette misure anti-Covid che molti paesi hanno indiscriminatamente imposto hanno prodotto rende il bene pubblico dell’immunità a livello collettivo ancora più importante che nel caso di malattie come il morbillo o l’influenza.

Ora, l’obbligo di legge non è necessariamente l’imposizione di una multa o, nei casi estremi, il carcere. Ci sono vari modi in cui lo Stato può intervenire al riguardo, in modo proporzionato a seconda delle circostanze. Una delle obiezioni più ovvie all’analogia sopra riportata è che la vaccinazione obbligatoria implica una violazione nell’integrità corporea, che sembra molto più grave di qualunque violazione di diritti individuali che la tassazione obbligatoria implica (ammesso che ce ne sia una, per esempio il diritto alla proprietà privata). Ma questo varrebbe solo nel caso in cui l’obbligo fosse nella forma di un divieto esplicito al rifiuto della vaccinazione o di forti sanzioni economiche, o addirittura il carcere. Ma non è necessario arrivare a queste misure.

Ci sono altri modi meno estremi e più proporzionati in cui lo Stato può intervenire. nel caso dei vaccini contro il Covid-19, una delle ipotesi più discusse è il cosiddetto «passaporto vaccinale». L’idea è che alcune libertà individuali – per esempio la libertà di viaggiare, o di viaggiare senza la richiesta di test negativi, o di accedere a certi mezzi di trasporto o a certi luoghi pubblici – sono subordinate alla vaccinazione. non c’è un obbligo legale a vaccinarsi, ma i diritti fondamentali che i vari lockdown hanno violato per così tanto tempo verrebbero «restituiti» a condizione che l’individuo sia vaccinato. Eticamente, il passaporto vaccinale è un’opzione giustificabile perché il costo dell’essere vaccinato è minimo e infinitamente inferiore ai costi sproporzionati e ingiustificabili imposti dal lockdown. Se quei costi sono stati accettati e da molti considerati accettabili perché ogni persona rappresentava potenzialmente una minaccia per gli altri e per il sistema sanitario, allora la libertà individuale è stata violata precisamente per le ragioni che la vaccinazione rimuoverebbe. Così, chi pensa che questi lockdown indiscriminati siano stati proporzionati e dunque eticamente accettabili, non può coerentemente opporsi al passaporto vaccinale. Ma anche chi ritiene che queste prolungate violazioni dei diritti individuali per una malattia che è rischiosa per una minoranza minuscola siano sproporzionati e dunque non giustificabili deve riconoscere che, dato il costo estremamente basso del vaccinarsi (se il costo individuale del vaccino anti-Covid-19 non fosse molto basso, il vaccino non sarebbe stato approvato), anche il rischio di morte per una minoranza molto piccola rende il passaporto un’opzione ragionevole. vedremo però più sotto come queste ragioni potrebbero non applicarsi al caso dei bambini o agli adulti molto giovani.

Il passaporto vaccinale non viola in modo significativo un diritto all’integrità corporea, non più di quanto il dire a un bambino «se non mangi le verdure non puoi uscire a giocare» violi d’integrità corporea del bambino. Semplicemente, certe libertà sono limitate dalla scelta riguardo alla vaccinazione. Si tratta di una limitazione di libertà, ma non di una limitazione significativa nell’integrità corporea. nessuna libertà è assoluta, e in condizioni estreme, come lo è questa pandemia, i limiti delle libertà individuali sono stati fortemente condizionati e ridisegnati legalizzando violazioni estreme dei diritti individuali, per esempio attraverso il lockdown. non c’è ragione di pensare che la libertà di rifiutare i vaccini sia esente da tale ripensamento. nonostante quello che il desolante dibattito sulla vaccinazione Covid-19 spesso sembra implicare, il diritto all’integrità corporea, come qualunque altro diritto, non è assoluto e va sempre bilanciato con altri doveri morali ed esigenze di salute pubblica.

Ora, un problema che il vaccino contro il Covid-19 solleva, e che lo rende in un aspetto rilevante diverso dagli altri vaccini in uso da più tempo, è quello dei rischi. Tutti i vaccini approvati per l’uso rispettano standard di sicurezza molto alti e i rischi sono estremamente minimi. Tuttavia, due aspetti vanno considerati.

Primo, l’approvazione da parte delle autorità competenti è basata su dati relativi a trials che hanno coinvolto decine di migliaia di soggetti nelle 3 diverse fasi cui tradizionalmente i vaccini vengono sottoposti, e in un periodo di alcuni mesi. Mancano, per ragioni evidenti (inclusa l’urgenza di avere un vaccino disponibile in tempi brevi), dati sulla sicurezza nel più lungo termine e su milioni o centinaia di milioni di soggetti. Questi si potranno raccogliere solo attraverso il monitoraggio degli effetti dei vaccini durante le campagne vaccinali. Per quanto i rischi di tali vaccini siano estremamente bassi, non c’è la certezza assoluta che su milioni o centinaia di milioni di casi vaccinati non ci sia qualche complicazione grave o qualche effetto nel lungo termine. d’altro canto, questo è un rischio che consideriamo accettabile nel caso di qualunque altro vaccino o qualsiasi altro intervento medico nelle fasi iniziali dopo l’approvazione. non c’è nessun vaccino o farmaco che abbia zero rischi. Questa dunque di per sé non è una ragione sufficiente per escludere in principio i passaporti vaccinali.

È vero che anche un rischio molto basso di seri effetti collaterali – per esempio, un rischio di 1/5 000 000 – si tradurrebbe in un certo numero molto probabile di seri effetti collaterali su una popolazione di decine di milioni. Statisticamente, questo può succedere. Ma questo è un rischio che comunemente accettiamo e riteniamo giustificato in moltissimi altri casi, sia in ambito medico sia in altri contesti. Un’analogia che può tornare utile qui è quella con le cinture di sicurezza. Ci sono casi estremamente rari in cui le cinture di sicurezza causano dei danni o addirittura causano morti che non sarebbero altrimenti avvenute. Si pensi per esempio a casi in cui le cinture impediscano a un guidatore di uscire velocemente da un’auto in un incendio o in un fiume. Questi casi succedono, per quanto estremamente rari. E tuttavia, al giorno d’oggi in pochi obbiettano non solo alle cinture di sicurezza, ma anche all’obbligo delle cinture di sicurezza, perché le cinture di sicurezze salvano innumerevoli vite umane. di nuovo, se non ci sono buone ragioni basate sui rischi per obbiettare all’obbligo delle cinture di sicurezza, non ci sono buone ragioni basate sui rischi per obbiettare a qualche forma di obbligo vaccinale [6].

Un problema – e questo è il secondo punto – è che per i soggetti come i bambini o gli adulti giovani altrimenti sani, per cui il Covid-19 non rappresenta un rischio elevato, anche un rischio infinitamente piccolo dai vaccini potrebbe non essere nel loro migliore interesse. Per esempio, il tasso di fatalità Covid-19 nei bambini fino ai 9 anni è stimato a meno dello 0,0016% [7], che è comparabile a quella della varicella, cioè praticamente non esistente. Questo costituisce una ragione per esentare questi gruppi dalla richiesta di passaporto vaccinale. Ma è appunto una ragione fra le varie considerazioni, sia etiche che epidemiologiche che di salute pubblica più in generale. Se sia anche una ragione sufficientemente forte, considerando la complessità della situazione, dipende appunto da come valutiamo questi altri aspetti. Se il rischio del vaccino, per quanto non nel migliore interesse dei giovani, è comunque talmente piccolo da essere proporzionato al beneficio che si otterrebbe attraverso la riduzione del rischio di contagiare i più vulnerabili, allora il passaporto vaccinale potrebbe essere giustificato per i giovani come lo è per i gruppi più anziani, nonostante che i giovani abbiano poco da guadagnare, e possibilmente qualcosa da perdere in termini di rischio, da un vaccino anti-Covid-19 in questo momento (ovviamente, questo tipo di ragioni diventerà più debole o più forte man mano che acquisteremo dati e conoscenza circa i benefici e i rischi del vaccino a livello individuale e collettivo). Tuttavia, se il rischio del vaccino è abbastanza alto (cosa che al momento pare molto improbabile), qualcuno potrebbe obbiettare che vaccinarsi è supererogatorio per i giovani, e quindi le ragioni per qualche forma di obbligo, incluso il passaporto vaccinale, sono molto deboli. in un articolo pubblicato di recente con alcuni colleghi [8], abbiamo identificato 3 condizioni che devono essere soddisfatte affinché l’obbligo vaccinale sia giustificato nel caso dei bambini: la malattia in questione deve rappresentare una minaccia significativa sia per i bambini che per la collettività; l’utilità prevista della misura deve essere superiore all’utilità prevista delle misure alternative; il livello di coercizione esercitato deve essere proporzionato. Se si accettano queste condizioni, c’è ragione di pensare che, per via della prima condizione, forme di obbligo vaccinale per i bambini non siano giustificate al momento, dato lo stato di conoscenza dei rischi del vaccino contro il Covid-19.

Quando si parla di passaporto vaccinale, un’altra obiezione tipicamente sollevata è quella di possibili discriminazioni verso chi non è vaccinato [9]. Tuttavia, queste preoccupazioni sembrano più dettate da una sorta di ideologia dell’uguaglianza – la stessa [10] che ha portato ai lockdown indiscriminati invece che selettivi – che da solide ragioni etiche [11]. Vediamo meglio.

Ci sono due tipi di possibili discriminazioni qui: quella verso chi non ha ancora avuto l’opportunità di vaccinarsi (per esempio perché non rientra nei gruppi con alta priorità) e quella verso chi ha rifiutato il vaccino. i due casi sono molto diversi da un punto di vista etico.

Nel caso di chi non ha avuto ancora l’opportunità di vaccinarsi, è vero che il passaporto vaccinale introdurrebbe una discriminazione. Ma alcune cose vanno dette.

Innanzitutto, se la discriminazione è significativa dipende da come decidiamo di agire verso chi ancora non ha il passaporto.

Se queste persone devono stare in uno stato di lockdown o di impossibilità a muoversi mentre chi ha il passaporto riacquista le proprie libertà, allora la discriminazione è significativa. Tuttavia, non tutte le discriminazioni – nel senso di trattamenti diversi di diversi gruppi di persone – sono ingiuste. A volte sono la semplice conseguenza sfortunata ma difficilmente evitabile di circostanze fuori dal nostro controllo (come la disponibilità dei vaccini); se è vero che l’ingiustizia (in senso letterale) è uno stato creato dalle persone e non da eventi incontrollabili, allora non ha molto senso dire che questo stato di cose è ingiusto (se non in senso metaforico). A volte, poi, le discriminazioni sono ingiuste, ma l’ingiustizia è un inevitabile costo da pagare per raggiungere un bene più grande – in questo caso la massimizzazione dell’utilità di risorse scarse che potrebbero richiedere di dare priorità per i vaccini a certi gruppi. Una persona giovane potrebbe legittimamente dire che è ingiusto che, dopo oltre un anno di sacrifici enormi per beneficiare principalmente gli anziani (gruppo realmente vulnerabile al Covid-19), adesso gli anziani hanno priorità nell’accesso al vaccino e di conseguenza acquisiscono delle libertà che i giovani ancora non possono avere. Questo stato delle cose potrebbe essere ingiusto verso i giovani perché dipende da una precisa scelta circa i gruppi cui dare priorità nell’accesso al vaccino: si sono scelti gli anziani, ma si sarebbe potuto scegliere diversamente [12]. in ogni caso, anche ammettendo che ci fosse qualche forma di discriminazione ingiusta, si tratterebbe di una situazione transitoria di pochi mesi e forse tutto sommato accettabile.

Un’alternativa, probabilmente più equa, è quella per cui chi ancora non ha potuto avere il passaporto vaccinale a causa della più bassa priorità nell’ordine di accesso ai vaccini viene lasciato comunque libero di muoversi, ma con dei controlli o restrizioni ulteriori rispetto a chi già ha il passaporto. Per esempio, richieste di test negativi recenti per accedere a certi spazi o per viaggiare. Questa strategia è leggermente più rischiosa perché i test non sono accurati al 100% e in ogni caso è possibile contrarre il virus appena dopo aver fatto il test, ma vero è che anche i vaccini non sono 100% efficaci (il passaporto vaccinale non darebbe la totale certezza che il portatore sia immune e non possa trasmettere il virus) e che in ogni caso a un certo punto sarà inevitabile dovere imparare a convivere con dei rischi. Se aspettiamo di avere rischio 0 per riavere le nostre libertà, non le riavremo mai.

Infine, una terza opzione è semplicemente quella di attendere fino a che il vaccino sia stato offerto a tutti, o a tutti gli adulti, prima di introdurre i passaporti vaccinali.

Se questa strategia sia preferibile dipende da quali strategie verranno impiegate nel frattempo, mentre aspettiamo che la campagna vaccinale sia completata. La strategia di una continuata restrizione indiscriminata delle libertà fondamentali finché a tutti è stato offerto il vaccino non pare giustificabile perché anche la restrizione indiscriminata è ingiusta, per le ragioni menzionate sopra (ovvero, in termini di giustizia intergenerazionale). Se l’alternativa è invece una situazione di quasi-normalità, come a questo punto dovrebbe essere, questa alternativa è più accettabile. Senza i vaccini, una situazione di quasi-normalità è una in cui i gruppi anziani e dunque vulnerabili vengono isolati mentre i gruppi più giovani tornano alla loro vita normale (e possibilmente contribuiscono all’immunità di gregge contraendo il virus, che è un’opzione a rischio relativamente basso per loro). Con i vaccini, la quasi-normalità è quella in cui tutti gli individui a basso rischio Covid-19 tornano alla vita normale, a prescindere dal fatto che il basso rischio sia dato dalla giovane età o dal fatto di essere stati vaccinati.

Diversa invece è la questione se parliamo di coloro che rifiutano il vaccino per ragioni non mediche (per esempio, per ragioni ideologiche/religiose, per opposizione etica ai vaccini, per timori infondati, per la scelta di fare free-riding ecc.). in questo caso la discriminazione – nel senso neutro del termine: differenza di trattamento – non sarebbe ingiusta o comunque eticamente ingiustificata perché, in un contesto di estreme limitazioni di varie libertà individuali, abbiamo accettato e dobbiamo accettare che certe libertà non sono incondizionate e anzi sono molto più condizionate di quanto lo fossero prima. Se questo principio si è applicato finora a libertà e diritti fondamentali che sono stati violati con il lockdown, non si vede per cui non si debbano applicare alla scelta riguardo ai vaccini. Così, che il rifiuto del vaccino comporti certi costi non deve né sorprendere né scandalizzare. Se almeno alcune delle limitazioni cui siamo stati tutti soggetti sono considerate accettabili, di sicuro lo è anche la limitazione associata alla scelta sulla vaccinazione. nella misura in cui le persone sono lasciate libere di fare le proprie scelte, nella misura in cui la scelta meno preferita è una scelta comunque sicura e benefica, e nella misura in cui le condizioni poste sulla scelta sono giustificate da considerazioni di salute pubblica e bene pubblico, gli individui sono chiamati ad assumersi la responsabilità delle proprie scelte, il che implica la responsabilità sulle conseguenze delle scelte. La risultante differenza di trattamento verso chi rifiuta il vaccino, anche se la consideriamo una forma di discriminazione nel senso neutro del termine, non è una forma di discriminazione ingiusta o immorale.

Soprattutto in tempi di crisi estreme, la libertà di fare delle scelte non è separabile dalla responsabilità per le conseguenze di quelle scelte.

 

NOTE

[1] A. Giubilini, The Ethics of Vaccination, Palgrave Macmillan, Basingstoke 2019.

[2] J. S. Mill, On Liberty, The Project Gutenberg, 2011, pp. 140-1 (ed. or. Walter Scott Publishing, London 1859).

[3] A. James, Fairness in Practice. A Social Contract for a Global Economy, Oxford University Press, new York 2012, cap. 4.

[4] G. Klosko, The Principle of Fairness and Political Obligation (1994), Rowman & Littlefield, Lanham Md 2004 (ii ed.).

[5] A. Giubilini, An Argument for Compulsory Vaccination: The Taxation Analogy, in «Journal of Applied Philosophy», xxxvii, 2020, 3, pp. 446-66.

[6] A. Giubilini J. Savulescu, Vaccination, Risks, and Freedom: The Seat Belt Analogy, in «Public Health Ethics», xii, novembre 2019, 3, pp. 237-49.

[7] R. verity e altri, Estimates of the Severity of Coronavirus Disease 2019: A Model-Based Analysis, in «The Lancet. infectious deseases», i, giugno 2020, 6, https://doi.org/10.1016/S1473-3099(20)30243-7.

[8] J. Savulescu, A. Giubilini, M. danchin, Mandatory Vaccination in Children?, in «Journal of Pediatrics», 2021, 10.1016/j.jpeds.2021.01.021.

[9] n. Kofler F. Baylis, Ten Reasons Why Immunity Passports Are a Bad Idea, in «nature», 21 maggio 2020.

[10] d. R. Lawrence J. Harris, Red Herrings, Circuit-breakers and Ageism in the Covid-19 Debate, in «Journal of Medical Ethics», 13 gennaio 2021, doi: 10.1136/medethics-2020-107115.

[11] J. Savulescu J. Cameron, Why Lockdown of the Elderly Is Not Ageist and Why Levelling Down Equality Is Wrong, in «Journal of Medical Ethics», 2020, 46, pp. 717-21.

[12] A. Giubilini, J. Savulescu, d. Wilkinson, Queue Questions: Ethics of Covid-19 Vaccine Prioritization, in «Bioethics», 8 febbraio 2021, doi.org/10.1111/bioe.12858.



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